กำจัด Human Error แค่เข้าใจแล้วจะไม่พลาด

แม้แต่สุดยอดซุปเปอร์คอมพิวเตอร์ที่ช่วยคำนวณสิ่งต่าง ๆ ได้อย่างแม่นยำ ก็อาจให้ผลลัพธ์ที่ผิดพลาดได้ หากผู้ใช้งานสร้างความผิดพลาดขณะใช้งานขึ้นเสียเอง เราจึงเรียกกันว่า Human Error (ความผิดพลาดที่เกิดจากคน) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในอุตสาหกรรมการผลิตที่แม้มีเครื่องจักรแล้วก็ยังต้องมีคนคอยจัดการเครื่องจักรอยู่ด้วย วันนี้ Teachme Biz จะพามาดูสาเหตุสำคัญและวิธีป้องกันแก้ไขที่เมื่อเข้าใจแล้วจะขจัด Human Error ได้ง่าย ๆ

1. Human Error (ความผิดพลาดที่เกิดจากคน) คืออะไร

ในวงการธุรกิจ ความผิดพลาดที่เกิดจากคน หรือ Human Error คือ การกระทำของคนซึ่งก่อให้เกิดผลที่ไม่ได้คาดหวัง ด้วยความหมายนี้ มักพุ่งเป้าไปที่ความผิดพลาดเสียมากกว่า เพราะในทางธุรกิจสิ่งที่มิอาจควบคุมได้มักนำไปสู่ความไม่มั่นคงทางธุรกิจ ความผิดพลาดเหล่านี้ เป็นโดยธรรมชาติ เช่น ความสะเพร่า อคติ หรือแม้กระทั่งความเข้าใจผิด ที่พบกันได้บ่อย เช่น ป้อนข้อมูลผิดพลาด, ส่งอีเมล์ผิดคน เหล่านี้เองที่เรียกกันว่าความผิดพลาดที่เกิดจากคน

ในระดับอุตสาหกรรม ก็เกิดความผิดพลาดแบบนี้ได้ เช่น กรณีผิดพลาดเล็กน้อย เช่น การหยิบชิ้นส่วนผิดเพราะแยกแยะชิ้นส่วนที่ลักษณะคล้ายกันได้ยาก มีโอกาสมองว่าชิ้นส่วนแตกต่างกันเป็นชิ้นส่วนเดียวกัน หรือกรณีที่ใหญ่ขึ้นเช่น ลืมปิดเครื่องจักรก่อนการบำรุงรักษาจนก่อให้เกิดอันตรายแก่พนักงานรอบข้าง นำไปสู่อุบัติเหตุครั้งใหญ่ได้ สิ่งเล็กน้อยที่นำไปสู่เรื่องใหญ่ ๆ นี้เองที่คุ้มค่าจะป้องกันก่อนที่ Human Error จะเกิดขึ้น

2. เข้าใจชนิดของ Human Error

Human Error ก็มีการแบ่งแยกชนิดเพื่อให้รับมือกับมันได้ถูกต้อง โดยหลัก ๆ แยกเป็น 2 ประเภท ดังนี้

2.1 Human Error ที่เกิดโดยตั้งใจ (Intentional Human Error)

Human Error ที่เกิดโดยตั้งใจ คือ ความผิดพลาดที่เกิดขึ้นจากการตั้งใจไม่ทำตามกฎ กติกา หรือขั้นตอนที่ถูกออกแบบเอาไว้แล้ว เช่น ข้ามขั้นตอนการปฏิบัติงาน ฯลฯ ผลลัพธ์เสียหายที่เกิดขึ้นนั้นเราไม่ได้ต้องการ แต่การกระทำที่พลาดนั้นเป็นไปโดยตั้งใจ หรือในบางกรณีก็ยิ่งกว่าการข้ามขั้นตอน คือไม่ได้ศึกษาขั้นตอนการทำงานเสียด้วยซ้ำ

2.2 Human Error ที่เกิดโดยไม่ตั้งใจ (Unintentional Human Error)

Human Error ที่เกิดโดยไม่ตั้งใจ คือ ความผิดพลาดที่เกิดขึ้นโดยผู้กระทำไม่ได้ตระหนักรู้ว่าผลลัพธ์ที่ไม่คาดหวังจะเกิดขึ้น เช่น มองไม่เห็นขั้นตอนการทำงานบางขั้นตอนที่ตัวอักษรเล็กกว่าขั้นตอนอื่น ๆ  (ไม่ได้ตั้งใจไม่เห็น แต่ตัวอักษรเล็กจึงมองไม่เห็น) ความผิดพลาดชนิดนี้รวมถึงความผิดพลาดในเรื่องความจำด้วย เช่น จำไม่ได้ หรือ ลืมบางขั้นตอนการทำงานที่ไม่ได้มีเขียนเป็นลายลักษณ์อักษร

3. รวม 5 สาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิด Human Error

มีสาเหตุย่อยมากมายหลายอย่าง แต่เมื่อนำมาจัดเรียงให้ดีจะได้เป็นสาเหตุหลัก ๆ ดังนี้

สาเหตุของปัญหา Human Error

3.1 ตีความไปเอง

งานที่ต้องทำซ้ำ ๆ ทำเป็นกิจวัตร เช่น การป้อนข้อมูล การประกอบชิ้นส่วน งานเหล่านี้เมื่อทำนานเข้า จะทำให้สมาธิที่จดจ่อต่องานนั้น ๆ ลดลง และเริ่มทำไปตามสัญชาตญาณ นานวันเข้า ประสบการณ์มากขึ้น ก็เริ่มตีความไปเองว่า บางครั้งไม่ต้องทำตามขั้นตอนที่กำหนดไว้ 100% ก็ได้ ผลลัพธ์ไม่ต่างกัน นำมาซึ่งขั้นตอนที่ผิดพลาด บนพื้นฐานความคิดที่ว่าทำมาหลายครั้งก็ไม่มีผลเสียอะไร

3.2 สื่อสารผิดพลาด

ในการทำงานร่วมกับผู้อื่นในองค์กร ความสำคัญของการสื่อสารเป็นกุญแจสำคัญ เพราะเพียงสื่อสารผิด ก็อาจนำมาซึ่งความเสียหายได้ เช่น การส่งมอบสินค้าที่ล่าช้า ผิดวัน ได้สินค้าไม่ครบตามจำนวนที่สั่ง หรือแม้กระทั่งอาจทำให้สินค้าชำรุดเสียหายได้ เนื่องจากสื่อสารผิด ทำให้วางสิ่งของผิดบริเวณและเกิดการกระทบกระเทือนจากกระบวนการอื่นจนสินค้าแตกเสียหาย เป็นต้น

แม้เรื่องง่ายเช่นการวางของก็เป็นสาเหตุของ Human Error ได้

3.3 ขาดความรู้และประสบการณ์

กรณีนี้มักเกิดกับพนักงานใหม่ หรือมีประสบการณ์น้อย การตระหนักถึงความผิดพลาด หรือความปลอดภัยย่อมน้อยตามไปด้วย แม้จะมีการสอนงานมาบ้าง แต่อาจจะยังไม่พอจะทำให้พนักงานผู้นั้นตระหนักได้เหมือนผู้ที่ทำงานมานาน และความตระหนักรู้ของพนักงานแต่ละคนก็มีไม่เท่ากันด้วย จึงเป็นสาเหตุหนึ่งที่หลายคนมองข้ามไป

3.4 การควบคุมงานทั้งหมดด้วยตัวคนเดียว

การทำงานใดงานหนึ่งเพียงคนเดียว มีโอกาสสูงที่จะมองข้ามความผิดพลาดที่ตนเองมองไม่เห็น ดังนั้นการมีระบบตรวจสอบสองชั้น ก็เป็นวิธีหนึ่งที่ช่วยลดปัญหาเหล่านี้ได้ แต่การมีระบบตรวจสอบสองชั้นบางครั้งก็มีผลเสียถ้าต่างฝ่ายต่างคิดว่า “เดี๋ยวอีกฝ่ายคงตรวจสอบแทน” ดังนั้นควรมีการมอบหมายงานอย่างชัดเจนให้กับผู้รับผิดชอบ

3.5 สภาพแวดล้อมที่ไม่ดี 

ปัญหาจากสภาพแวดล้อม เป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้ Human Error เกิดขึ้นได้ ทั้งสถานที่ สภาพอากาศ เครื่องไม้เครื่องมือ ในโรงงานอุตสาหกรรม หากมีของวางผิดที่ผิดทางเพียงชิ้นเดียว ก็อาจทำให้ผู้ที่ขนสินค้าผ่านมาสะดุดล้มได้ การจัดการให้สภาพแวดล้อมเรียบร้อยอยู่เสมอจึงเป็นที่นิยมในโรงงาน รู้จักกันในนาม “5ส” (สะสาง, สะดวก, สะอาด, สุขลักษณะ และ สร้างนิสัย)

4. กระบวนการสำคัญที่ช่วยขจัด Human Error (Human Error Elimination)

4.1 รวบรวมข้อมูล

ข้อมูลไม่ได้เป็นเพียงกุญแจสำคัญในการเดินหน้าธุรกิจเท่านั้น การป้องกันความผิดพลาดที่เกิดจากคนก็สามารถใช้การรวบรวมข้อมูลมาช่วยแก้ปัญหาได้ เหตุการณ์ปัญหา Human Error ที่เคยเกิดขึ้นทั้งหมดควรนำมาแจงเป็นข้อ ๆ  ให้ชัดว่าเป็นการผิดพลาดในรูปแบบใด และเกิดขึ้นในกระบวนการใดของการทำงาน ทั้งหมดนี้ก็เพื่อให้เข้าใจกรอบของปัญหาตั้งแต่ก่อนเกิดจนกระทั่งกลายเป็น Human  Error

4.2 วิเคราะห์หาสาเหตุ

จากหัวข้อ Human Error ที่ลิสต์ออกมาแล้วนำมาวิเคราะห์หาสาเหตุ นำโดยหัวหน้างานผู้มีประสบการณ์ ตามด้วยบุคคลากรที่ปฏิบัติงานนั้น ๆ เช่น

• มีคู่มือการทำงานแล้วแต่ยังมี Human Error ลองนำคู่มือนั้นมารีวิวอีกครั้งหนึ่ง เพราะอาจจะเป็นสาเหตุจาก เขียนไม่ชัดเจน อ่านไม่เข้าใจ เป็นต้น 
• ถ้าเป็นกรณีที่เกิดขึ้นเป็นครั้งแรก และไม่มีคู่มือมาก่อน เป็นโอกาสอันดีที่จะระบุขั้นตอนการทำงาน หรือกฎการทำงานใหม่ เพื่อไม่ให้ปัญหาเกิดซ้ำที่กระบวนการดังกล่าว

การวิเคราะห์โดยร่วมมือจากผู้เกี่ยวข้องทั้งหมดเป็นสิ่งสำคัญ

4.3 แก้ไข

หัวใจสำคัญคือ แก้ไขปัญหา Human Error เพื่อไม่ให้ปัญหาเกิดซ้ำ มิเช่นนั้น ปัญหาจะเกิดขึ้นวนเวียนอยู่ร่ำไป โดยมีตัวอย่างการดำเนินการแก้ไขที่นิยมดังนี้
ลดกระบวนการที่ทำโดยมนุษย์ให้เหลือน้อยที่สุด เปลี่ยนเป็นให้เครื่องจักรหรือซอฟแวร์เป็นผู้ปฏิบัติงาน (Automation)
ตัดไฟแต่ต้นลม ด้วยการปิดตายสาเหตุของปัญหาไม่ให้สาเหตุนั้นกลับมาสร้างปัญหา Human Error ได้
สร้างกระบวนการ หรือเครื่องมือที่ป้องกันไม่ให้เกิดการทำพลาดโดยไม่ได้ตั้งใจ เช่น ฝาเครื่องจักรจะไม่สามารถเปิดเพื่อซ่อมได้ หากไม่ปิดการทำงานของเครื่องจักรเสียก่อน หรือ ไซเรนร้องพร้อมแสงไฟ เมื่อมีการถอยรถเพื่อรับของจากโกดัง เป็นต้น

4.4 สื่อสารออกไปให้ทั่วถึง

สุดยอดวิธีแก้ไขจะหมดความหมายทันทีถ้ามันไม่ได้ถูกสื่อสารให้คนที่เกี่ยวข้องทั้งหมดรับทราบอย่างทั่วถึงและถูกต้อง การสื่อสารออกไปให้ทุกทีมทุกแผนกรับทราบถึงวิธีการแก้ปัญหาเป็นกระบวนการสำคัญที่มิอาจละเลยได้ เช่นเดียวกัน หากมีการแก้ไข หรืออัปเดตกฎ เนื้อหา หรือขั้นตอนการทำงาน ต้องทำให้แน่ใจว่าข้อมูลเหล่านี้จะถูกสื่อสารออกไปสู่ผู้ที่เกี่ยวข้องทั้งหมด

การดำเนินกลยุทธ์นี้ได้ ต้องเข้าใจพฤติกรรมลูกค้าและกระบวนการทำงานภายในองค์กร ปรับใช้กลยุทธ์ตามแกนหลักของ ”กลยุทธ์สู่ Digital Transformation” (ในข้อ2) และประเมินผลต่อไป

สื่อสารได้ทั้งหมดในเวลาอันสั้นยิ่งลดปัญหา Human Error ได้เร็วขึ้น

5. ลดความผิดพลาดที่เกิดจากคนด้วย Teachme Biz 

เมื่อดูจากข้อ 4. กระบวนการสำคัญที่ช่วยขจัด Human Error แล้วจะเห็นว่าสิ่งที่สำคัญมากๆ ก่อนที่จะเริ่มแก้ไขปัญหาก็คือการรวบรวมข้อมูล เพื่อนำมาวิเคราะห์หาสาเหตุ ก่อนที่จะเข้าสู่การแก้ไข และถ่ายทอดข้อมูลนั้นๆ ให้ผู้เกี่ยวข้องรับทราบ ซึ่ง Teachme Biz ระบบจัดการคู่มือออนไลน์ นั้นนอกจากจะใช้ในการสร้างมาตรฐานการทำงานในรูปแบบของคู่มือการทำงาน SOP และ WI แล้ว ยังเป็นตัวช่วยที่ดีในการเก็บรวบรวมข้อมูลความผิดพลาดที่เกิดขึ้น เพื่อนำไปวิเคราะห์หาทางแก้ไขต่อไปเพราะเป็นแพลตฟอร์มที่ใช้งานง่าย สามารถใช้งานได้ดีกับพนักงานทุกระดับ และเมื่อวิเคราะห์หาสาเหตุของ Human Error แล้วก็สามารถปรับปรุงแก้ไขขั้นตอนการทำงานใหม่ และแชร์ให้ผู้เกี่ยวข้องได้ทันทีผ่านออนไลน์ 

Teachme Biz เป็นทั้งแหล่งความรู้ เครื่องมือสื่อสาร และ รูปแบบการทำงานทางดิจิทัลที่ยั่งยืน 

Teachme Biz - Visual SOP Management Platform คือระบบจัดการคู่มือออนไลน์ที่จะเปลี่ยนการจัดการของทั้งคู่มือการทำงาน, Work Instruction, Workflow, หรือ SOP ที่แสนยุ่งยากให้ง่ายด้วยสมาร์ทโฟนเครื่องเดียว เข้าใจง่ายด้วยภาพและวิดีโอแบบ step-by-step เก็บคู่มือการทำงานของทั้งองค์กรไว้บนออนไลน์ ง่ายแต่ปลอดภัยในการเข้าถึง เป็นพื้นฐานสำคัญในการสร้างมาตรฐาน และเสริมสร้างประสิทธิภาพในการทำงานขององค์กรคุณ

ท่านใดต้องการสร้างคู่มือที่ใช้งานได้จริง หรือต้องการสร้างมาตรฐาน รวมถึงเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานให้ดีขึ้น ติดต่อปรึกษาเราได้ที่ LINE OA: @studist.th !